Ｍセレブのブログ　問診票

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◆問診票◆プリントアウトしてご持参ください

下記問診票をプリントアウトして女の子にご提出下さい。
尚、ミディアムハードプレイをご希望のお客様は【ミディアムハードプレイ対応】の女の子での
対応となります。詳しくは受付時にお尋ねください。

※希望コース：　 □お試し40分　 □レギュラー60分　 □VIP80分
※ご予約名：
※ご来店日：

■プレイ中のお客様の呼び名：
■キス： □　希望する　 □　希望しない
■リップ：□　乳首舐め　 □　フェラ　　□　アナル舐め　　□　口内発射
　　　　　【□　ハード　 □　ややハード　 □　ソフト】
■ツバ攻め：□　ハード　 □　ややハード　 □　ソフト　□　希望しない
■乳首責め：□　ハード　 □　ややハード　 □　ソフト　□　希望しない
■言葉責め：□　ハード　 □　ややハード　 □　ソフト
■足攻め：□　ハード　 □　ややハード　 □　ソフト　□　希望しない
■スパンキング（手）：□　ハード　 □　ややハード　 □　ソフト　□　希望しない
■手枷：□　希望　 □　希望しない
■アイマスク：□　希望　 □　希望しない
■顔面騎乗：□　ハード　 □　ややハード　 □　ソフト　□　希望しない
■パイズリ：□　ハード　 □　ややハード　 □　ソフト　□　希望しない
■前立腺指入れ：□　ハード　 □　ややハード　 □　ソフト　□　希望しない
■エネマグラ：□　ハード　 □　ややハード　 □　ソフト　□　希望しない
■フィニッシュ：□　手コキ　 □　素股　 □　口内発射　
■聖水：□　見る　 □　浴びる　 □　飲む　 □　希望しない
■オナニー鑑賞（見てもらう）：□　希望　 □　希望しない

ミディアムハードプレイご希望のお客様
■ペニスバンド：□　ハード　 □　ややハード　 □　ソフト　□　希望しない
■アナルバイブ：□　ハード　 □　ややハード　 □　ソフト　□　希望しない
■縛り：□　ハード　　□ややハード　　□　ソフト　□　希望しない

その他プレイについてご要望、妄想等ございましたらご記入ください。

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